Multipla skleroza i COVID-19
Preporuke o primjeni lijekova koji mijenjaju tijek bolesti i provođenju cijepljenja kod osoba s multiplom sklerozom u uvjetima COVID-19 pandemije
dr.sc. Ivan Adamec, dr.sc. Tereza Gabelić, dr.sc. Barbara Barun, doc.dr.sc. Ivana Zadro, prof.dr.sc. Mario Habek
Klinika za neurologiju
Klinički bolnički centar Zagreb
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
- Uvod
Prvi slučajevi zaraze koronavirusom SARS-CoV-2 (COVID-19) u Republici Hrvatskoj zabilježeni su u veljači 2020. g., a od tada do 2. listopada 2020. g. zabilježeno je više od 17000 slučajeva zaraze. Dio zaraženih čine i osobe s multiplom sklerozom (MS). Lijekovi koji utječu na tijek bolesti (DMT- disease modifying therapy) u MS-u mogu imati utjecaj i na mogućnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju. S obzirom na navedeno, inicijalne preporuke izdane u ožujku 2020. g. upozoravale su na pojedine lijekove koji imaju imunosupresivni učinak te je savjetovana odgoda njihove primjene. Od tada je objavljen velik broj znanstvenih radova o utjecaju DMT-a na rizik od zaraze COVID-19 i težinu kliničke slike te rezultati tih istraživanja upućuju da je općenito primjena DMT-a sigurna. Naravno, razina sigurnosti ovisi o pojedinom lijeku i njegovom načinu djelovanja. U bolesnika liječenih I linijom terapije ne očekujemo težu kliničku slike u slučaju zaraze COVID-19 za razliku od onih bolesnika koji su liječeni imunosupresivnom terapijom i koji zahtjevaju češće kontrole. Imunorekonstitucijska terapija povećava rizik od infekcije nakon samog davanja lijeka, dok (ne)selektivna imunosupresija povećava rizik od infekcije s trajanjem liječenja. Međutim, s obzirom da broj zaraženih COVID-om 19 na globalnoj razini i dalje raste, nije moguće procijeniti mogući kraj pandemije. Zbog toga je potrebno aktivno liječiti MS te koristiti sve DMT u liječenju osoba s MS-om na uobičajeni način uz pridržavanje epidemioloških mjera. Kod primjene određenih lijekova, kao što su alemtuzumab i kladribin, te mjere su osobito važne i potrebno ih se strogo pridržavati. Navedene mjere prvenstveno se sastoje od socijalnog distanciranja, korištenja zaštitnih maski i redovitog pranja ruku. Ako je to moguće, potrebno je osigurati rad od kuće.
Sprječavanje zaraze respiratornim virusima pogotovo je bitno tijekom jesenskih i zimskih mjeseci kada se, uz daljnje slučajeve zaraze COVID-19, očekuje i sezonski val zaraze virusom gripe. S obzirom da za sada nije poznato na koji način će međusobno djelovati COVID-19 i virus gripe, ove godine je osobito bitno cijepljenje protiv gripe. Kod osoba koje primaju DMT primjena inaktiviranih cjepiva je sigurna i preporučuje se da sve osobe s DMT-om cijepe protiv gripe. Kod određenih lijekova koji izazivaju prolaznu limfopeniju (poput kladribina) ili dugotrajnu selektivnu limfopeniju (poput okrelizumaba) davanje inaktiviranih cjepiva je također sigurno, no odgovor na cjepivo će biti oslabljen za vrijeme trajanja limfopenije.
U daljnjem tekstu navedene su preporuke za primjenu DMT-a u vrijeme pandemije COVID-19 te preporuke za cijepljenje. Potrebno je naglasiti da niže navedene preporuke o testiranju na COVID-19 prije početka liječenja podrazumijevaju da osoba nije bila u rizičnom epidemiološkom kontaktu i da nema znakova infekcije. Kod primjene lijekova koji izazivaju značajnu limfopeniju potrebno je uzeti u obzir aktualnu epidemiološku situaciju i procijeniti rizik i korist liječenja kod svake osobe individualno. Što se tiče preporuka za cijepljenje (Tablica 1), njihova važnost u sklopu ovih preporuka je primarno u cijepljenju protiv gripe. Međutim, treba imati na umu i mogućnost cijepljenja u slučaju otkrića i šire primjene cjepiva protiv COVID-19.
- Preporuke
2.1. Terapija I linije
2.1.1. Interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid, dimetil fumarat
Testiranje na COVID-19 prije početka liječenja nije potrebno.
U slučaju COVID-19 infekcije nastaviti liječenje interferonom beta, glatiramer acetatom i teriflunomidom ovisno o kliničkoj slici i u dogovoru s neurologom. Potreban je poseban oprez kod primjene dimetil fumarata s obzirom na rizik od limfopenije.
Cijepljenje:
Preporuča se cijepljenje protiv gripe.
Ukoliko je moguće izbjegavati cijepljenje živim cjepivima, osobito ako je prisutna limfopenija kod liječenja dimetil fumaratom.
2.2 Terapija II linije
2.2.1. Fingolimod, siponimod
Testiranje na COVID-19 prije početka liječenja nije potrebno.
Liječenje se može započeti ovisno o kliničkoj indikaciji te prema ostalim komorbiditietima koji predstavljaju povišen rizik za loš ishod COVID-19.
Potrebno je jednom mjesečno monitoriranje laboratorijskih nalaza ako su limfociti ispod 0.5×109/l.
Cijepljenje:
Preporučuje se cijepljenje protiv gripe.
Cijepljenje živim cjepivima se ne preporučuje za vrijeme liječenja.
2.2.2. Natalizumab
Testiranje na COVID-19 prije početka liječenja nije potrebno.
Cijepljenje:
Preporučuje se cijepljenje protiv gripe.
Cijepljenje živim cjepivima se ne preporučuje za vrijeme liječenja.
2.2.3. Okrelizumab, rituksimab
Testiranje na COVID-19 prije početka nije potrebno.
Cijepljenje:
Preporučuje se cijepljenje protiv gripe najmanje 2 tjedna prije primjene slijedećeg ciklusa liječenja.
Cijepljenje živim cjepivima se ne preporučuje za vrijeme liječenja.
2.2.4. Alemtuzumab
Testiranje na COVID-19 potrebno je prije početka liječenja i samoizolacija 7 dana prije početka liječenja.
Primjena liječenja ovisi o težini kliničke slike MS-a i epidemiološkoj situaciji.
Potrebno je strogo pridržavanje epidemioloških mjera za vrijeme primanja i najmanje 2 mjeseca nakon primjene lijeka.
Cijepljenje:
Preporuča se cijepljenje protiv gripe najmanje 2 tjedna prije primjene slijedeće doze alemtuzumaba.
U slučaju cijepljenja između dva ciklusa moguće je dati cjepivo najranije 4 tjedna od primjene prethodne doze.
Cijepljenje živim cjepivima se ne preporučuje za vrijeme liječenja.
2.2.5. Kladribin
Testiranje na COVID-19 nije potrebno prije početka liječenja. Potrebno je strogo pridržavanje epidemioloških mjera 7 dana prije početka liječenja i 2 mjeseca nakon.
Započinjanje liječenja ovisi o težini kliničke slike MS-a i epidemiološkoj situaciji.
Cijepljenje:
Svim bolesnicima koji primaju kladribin preporuča se cijepljenje protiv gripe najmanje 2 tjedna prije primjene slijedeće doze kladribina.
Cijepljenje živim cjepivima se ne preporučuje za vrijeme liječenja.
2.2.6. Pulsna kortikosteroidna terapija
Testiranje na COVID-19 prije početka nije potrebno.
Cijepljenje:
Cijepljenje protiv gripe najmanje 4 tjedna nakon posljednje doze.
Cijepljenje živim cjepivima najmanje 3 mjeseca nakon posljednje doze.
Tablica 1. Preporuke za cijepljenje osoba s multiplom sklerozom koje uzimaju lijekove koji mijenjaju tijek bolesti.
| Cijepljenje prije početka liječenja | Cijepljenje za vrijeme liječenja | Cijepljenje nakon prestanka liječenja | |
| Interferon beta | Dozvoljeno za sva cjepiva | Dozvoljeno za inaktivirana, izbjegavati živa atenuirana cjepiva | Dozvoljeno za sva cjepiva |
| Glatiramer acetat | Dozvoljeno za sva cjepiva | Dozvoljeno za inaktivirana, izbjegavati živa atenuirana cjepiva | Dozvoljeno za sva cjepiva |
| Teriflunomid | Dozvoljeno za sva cjepiva | Dozvoljeno za inaktivirana, izbjegavati živa atenuirana cjepiva | Izbjegavati živa atenuirana cjepiva 6 mjeseci nakon prestanka liječenja |
| Dimetil fumarat | Dozvoljeno za sva cjepiva | Dozvoljeno za inaktivirana, izbjegavati živa atenuirana cjepiva | Dozvoljeno za sva cjepiva (izbjegavati živa atenuirana cjepiva u slučaju limfopenije) |
| Fingolimod,
siponimod |
>2 tjedna prije za inaktivirana
>4 tjedna prije za živa atenuirana cjepiva |
Dozvoljeno za inaktivirana, kontraindicirano za živa atenuirana cjepiva | Živa atenuirana cjepiva kontraindicirana do 2 mjeseca nakon prestanka liječenja |
| Natalizumab | >2 tjedna prije za inaktivirana cjepiva
>4 tjedna prije za živa atenuirana cjepiva |
Dozvoljeno za inaktivirana,
kontraindicirano za živa atenuirana cjepiva |
Živa atenuirana cjepiva kontraindicirana do 1 mjesec nakon prestanka liječenja |
| Alemtuzumab | >2 tjedna prije za inaktivirana cjepiva
>4-6 tjedana prije za živa atenuirana cjepiva |
Dozvoljeno za inaktivirana,
kontraindicirano za živa atenuirana cjepiva |
Živa atenuirana cjepiva kontraindicirana do repopulacije limfocita |
| Okrelizumab,
rituksimab |
>2 tjedna prije za inaktivirana cjepiva
>4-6 tjedana prije za živa atenuirana cjepiva |
Dozvoljeno za inaktivirana, kontraindicirano za živa atenuirana cjepiva | Živa cjepiva kontraindicirana do repopulacije B limfocita |
| Kladribin | >2 tjedna prije za inaktivirana
>4-6 tjedana prije za živa atenuirana cjepiva |
Dozvoljeno za inaktivirana, kontraindicirano za živa atenuirana cjepiva | Živa atenuirana cjepiva kontraindicirana do repopulacije limfocita |
Literatura
https://www.hzjz.hr/priopcenja-mediji/koronavirus-najnoviji-podatci, pristupljeno 2.10.2020. g.
Sormani MP; Italian Study Group on COVID-19 infection in multiple sclerosis.An Italian programme for COVID-19 infection in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2020;19:481-482.
https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/65C334C7-30FA-45DB-93AA-74B3A3A20293/ABN_Guidance_on_DMTs_for_MS_and_COVID_19_VERSION_18_May_FINAL.pdf, pristupljeno 7.9.2020. g. Farez MF, Correale J, Armstrong MJ et al. Practice guideline update summary: Vaccine-preventable infections and immunization in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2019;93:584-594. Jakimovski D, Weinstock-Guttman B, Ramanathan M et al. Infections, Vaccines and Autoimmunity: A Multiple Sclerosis Perspective. Vaccines (Basel) 2020;8:50.Riva A, Barcella V, Benatti SV et al. Vaccinations in patients with multiple sclerosis: A Delphi consensus statement. Mult Scler. 2020 Sep 17;1352458520952310.
Preporuke o uzimanju lijekova koji modificiraju tijek bolesti kod osoba s multiplom sklerozom u uvjetima epidemije koronavirusa
dr.sc. Ivan Adamec, dr.sc. Barbara Barun, dr.sc. Tereza Gabelić, prof.dr.sc. Mario Habek
Klinika za neurologiju, Klinički bolnički centar Zagreb, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu
1. Uvod
Infekcija koronavirusom SARS-CoV-2 (COVID-19) predstavlja značajan javnozdravstveni problem od pojave prvih slučajeva zaraze u Republici Hrvatskoj u veljači 2020. godine. Na globalnoj razini zaraza virusom prvi puta je zabilježena u Kini u siječnju 2020. godine. Od tada virus se proširio na više od 100 zemalja te je Svjetska zdravstvena organizacija 11. ožujka 2020. g. proglasila COVID-19 pandemijom. Virus se prenosi kapljičnim putem, a sama bolest obilježena je povišenom tjelesnom temperaturom, kašljem i otežanim disanjem. Kao ozbiljna komplikacija može se razviti upala pluća, teški akutni respiratorni sindrom i smrt.
Multipla skleroza (MS) je kronična upalna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava. Iako sama bolest ne mijenja imunološki status oboljelih, uzimanje lijekova koji utječu na tijek bolesti (DMT- disease modifying therapy) može značajno utjecati na mogućnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju. Navedeno prvenstveno ovisi o vrsti lijeka koju osoba uzima. Tako imunomodulacijski lijekovi kao što su interferon beta, glatiramer acetat i teriflunomid ne utječu značajno na sposobnot imunološkog odgovora. U tu skupinu lijekova spada i dimetilfumarat, međutim u slučaju limfopenije, što je moguća nuspojava uzimanja dimetilfumarata, odgovor može biti oslabljen. Fingolimod kao i svi drugi lijekovi iz skupine u koju on spada (siponimod, ponesimod, ozanimod) uzrokuje zadržavanje limfocita u limfnim čvorovima te s obzirom da neizbježno dovodi do smanjene razine limfocita potencijalno može uzrokovati oslabljen imunološki odgovor na virusnu infekciju. Natalizumab sprečava ulazak limfocita u središnji živčani sustav te ne utječe na sposobnost imunološkog odgovora na sistemsku infekciju. S obzirom da do sada koronavirus nije pokazao neurotropne karakteristike, odnosno ne uzrokuje infekciju središnjeg živčanog sustava, primjena natalizumaba smatra se sigurnom. Imunorekonstitucijska terapija, u koju spadaju alemtuzumab i kladribin, uzrokuje depleciju T i B limfocita uz njihov postupni oporavak koji traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina ovisno o lijeku i podvrsti limfocita. Zbog toga je u periodu od nekoliko mjeseci nakon primjene tih lijekova sposobnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju snižena. Okrelizumab i ostali lijekovi iz te skupine (rituksimab, ofatumumab, ublituksimab) selektivno djeluje na B limfocite te uzrokuje njihovu dugotrajnu depleciju. Iako je za svladavanje virusne infekcije prvenstveno bitna T stanična imunost, izražena deplecija limfocita B može dovesti do slabijeg imunološkog odgovora.
2. Preporuke
Potrebno je naglasiti da su ovdje navedene preporuke za liječenje DMT-om, odnosno prekid liječenja DMT-om, općenite te je za svaku osobu s MS-om potreban individualan pristup s obzirom na specifičnost oboljele osobe, dob, aktivnost bolesti, moguće komorbiditete i socijalnu anamnezu. Također, navedne preporuke ovisne su o daljnjem razvoju epidemiološke situacije u Republici Hrvatskoj koja se mijenja iz sata u sat. Prije bilo koje odluke o promjeni liječenja DMT-om nužno je konzultirati nadležnog neurologa i/ili liječnika obiteljske medicine i nikako ne treba samostalno prekinuti liječenje.
2.1. Preporuke za nastavak DMT-a
Liječenje interferonom beta, glatiramer acetatom i teriflunomidom smatra se sigurnim te nije potreban prekid liječenja.
Liječenje dimetilfumaratom smatra se sigurnim ako nije prisutna značajna limfopenija. U slučaju značajne limfopenije potrebno je konzultirati nadležnog neurologa.
Liječenje natalizumabom smatra se sigurnim te se ne preporuča prekid liječenja osobito zbog rizika od reaktivacije bolesti nakon prekida liječenja.
Liječenje fingolimodom umjereno povećava rizik od infekcija, no s obzirom na rizik od reaktivacije bolesti nakon prekida liječenja ne preporuča se prekidanje uzimanja fingolimoda.
Liječenje alemtuzumabom i kladribinom, odnosno primjena slijedećeg ciklusa liječenja kod osoba koje su primile prvi ciklus, nosi povećan rizik od infekcija te se preporuča odgoda idućeg ciklusa liječenja.
Liječenje okrelizumabom nosi umjereno povećan rizik od infekcija te se savjetuje odgoda idućeg ciklusa liječenja.
2.2. Preporuke za početak DMT-a
Liječenje interferonom beta, glatiramer acetatom, teriflunomidom i dimetilfumaratom smatra se sigurnim te se može započeti liječenje. Za bolesnike na terapiji dimetilfumaratom potrebno je redovito praćenje razine limfocita kako je i navedeno u uputama o lijeku.
Liječenje natalizumabom smatra se sigurnim i može se započeti.
Početak liječenja fingolimodom, alemtuzumabom, kladribinom i okrelizumabom potrebno je odgoditi do daljnjeg. Započinjanje liječenja nekim do navedenih lijekova ovisi o razvoju epidemiološke situacije.
2.3. Preporuke za osobe pozitivne na koronavirus
Kod osoba kod kojih je dokazana infekcija COVID-19 potrebno je prekinuti uzimanje bilo kojeg DMT-a do oporavka, odnosno negativnog nalaza na koronavirus. Nakon što je nastupio klinički oporavak i nalazi su negativni potrebno je konzultirati nadležnog neurologa radi mogućnosti započinjanja DMT-a.
3. Zaključak
Liječenje DMT-om osoba s MS-om u situaciji epidemije COVID-19 predstavlja veliki izazov iz nekoliko razloga. Kao prvo, zdravstveni sustav ne samo Republike Hrvatske, već i na globalnoj razini, se do sada nije našao u situaciji ovakve pandemije u eri liječenja MS-a DMT-om te ne postoje ranija iskustva na koja se možemo referirati. Kao drugo, epidemiološka situacija je podložna brzoj promjeni te će se navedene preporuke možda mijenjati ovisno o broju zaraženih u općoj populaciji. Kao treće, nije poznato do kada će trajati povećan rizik od koronavirusa o čemu ovisi odgoda primjene određenih DMT-a. Kao četvrto, osim rizika od infekcije koronavirusom, potrebno je uzeti u obzir i rizik od neliječenja MS-a, odnosno rizik od prekida DMT-a koji mogu izazvati reaktivaciju bolesti, kao što su natalizumab i fingolimod. Zbog svega navedenog, ove preporuke predstavljaju okvir za pristup osobama s MS-om na terapiji DMT-om uz nužnost individualnog pristupa svakom oboljelom.
Osobe koje su unazad nekoliko mjeseci započele ili primile drugi ciklus liječenja alemtuzumabom ili kladribinom te osobe koje su na terapiji fingolimodom ili okrelizumabom, trebaju poduzimati osobite mjere opreza od infekcije koronavirusom. Sve osobe s MS-om, bez obzira uzimaju li DMT ili ne, trebaju voditi računa o riziku infekcije koronavirusom, ostajati kod kuće i raditi od kuće kada je to moguće, izbjegavati zatvorene prostore, voditi računa o higijeni, redovito prati ruke, izbjegavati osobe koje su pozitivne na koronavirus ili kod kojih postoji mogućnost da su zaražene. Također, povećan oprez potreban je kod osoba s MS-om koje su teško pokretne, koje su starije životne dobi te osobe koje imaju od ranije poznate plućne bolesti s obzirom da su to osobe koje su pod većim rizikom od komplikacija infekcije COVID-19.
Literatura
1. https://zdravlje.gov.hr/koronavirus-i-mjere-prevencije/4952, pristupljeno 15.3.2020. g.
2. https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/epidemija-pneumonije-povezana-s-novim-koronavirusom-kina, pristupljeno 15.3.2020. g.
3. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/transcripts/who-audio-emergencies-coronavirus-press-conference-full-and-final-11mar2020.pdf?sfvrsn=cb432bb3_2, pristupljeno 15.3.2020. g.
4. https://cdn.ymaws.com/www.theabn.org/resource/collection/6750BAE6-4CBC-4DDB-A684-116E03BFE634/ABN_Guidance_on_DMTs_for_MS_and_COVID19_APPROVED_11_March.pdf, pristupljeno 15.3.2020. g.
Hrvatsko društvo za dječju neurologiju- Hrvatskog liječničkog zbora
Postupanje i preporuke za neuropedijatrijske bolesnike u tijeku pandemije COVID-19 uzrokovane SARS-CoV-2
Bolesnici s multiplom sklerozom i mijastenijom gravis
Bolesnici koji boluju od multiple skleroze trebaju nastaviti uzimati svu dosadašnju terapiju uključujući i modificirajuću -interferon beta, kopolimer, fingolimod i kortikosteroide. Svaki prekid ili promjena može rezultirati pogoršanjem i potrebom za hospitalizacijom. Ako bolesnici trebaju primiti slijedeće cikluse alemtuzumaba ili rituksimaba, treba konzultirati nadležnog liječnika. Svakog bolesnika s multiplom sklerozom treba izolirati u smislu maksimalnog ograničavanja socijalnih kontakata. Navedene preporuke vrijede i za djecu i za odrasle.
Bolesnici s mijastenijom gravis trebaju nastaviti s terapijom kortikosteroidima i citostaticima. Nema dokaza da navedena terapija pogoršava kliničku sliku infekcije COVID-19.
Svakog bolesnika koji boluje od multiple skleroze ili mijastenije gravis, a sa sumnjom na infekciju COVID-19 treba hitno procijeniti liječnik primarne zdravstvene zaštite ili liječnik u lokalnoj/regionalnoj bolničkoj ustanovi.
Svakako su poželjne takozvane virtualne vizite/kontrole putem telemedicine. Vrijednu informaciju o bolesniku umjesto kontrolnih pregleda u uvjetima pandemije može dati telemedicina odnosno video kontakt liječnika i bolesnika (npr. Skype).
Izvor
American Academy of Neurology AAN.com/COVID19
Moguće posljedice koronavirusa na neurološke pacijente
Kod bolesnika s COVID-19 infekcijom su opisane i neke neurološke komplikacije od vrtoglavice, glavobolje, smetnje mirisa, okusa, sluha, encefalopatije, cerebrovaskularni incidenti, ataksija, epileptički napadi, poremećaji stanja svijesti i smetnje perifernog živčanog sustava
Uvod
U zadnje vrijeme svjedočimo utjecaju COVID-19 pandemije na živote svih, a posebno najzahvaćenijih obitelji, na zdravstvene sustave, gospodarstvo i ekonomiju u cijelom svijetu. Svi zdravstveni sustavi su izloženi neočekivanim izazovima radi COVID-19 pandemije, a veliki dio svjetskog stanovništva živi u tzv. modelu izolacije, najveće i najrestriktivnije karantene. Od prvih prijavljenih pacijenata u Kini (Wuhan) Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji u 12. mjesecu 2019. godine, svjedočimo brzom širenju na brojne zemlje i kontinente, velikom porastu broja oboljelih i umrlih, te je u ožujku 2020 proglašena pandemija. Zbog teške situacije s koronavirusom sva je pažnja javnosti usmjerena na suzbijanje zaraze, no ne smijemo zaboraviti na oboljele od kroničnih bolesti u koje spadaju i mnogobrojne neurološke bolesti poput Parkinsonove bolesti, amiotrofične lateralne skleroze, miastenije gravis, multiple skleroze, Alzheimerove bolesti, Huntingtonove bolesti, epilepsije, migrene itd. U tekstu ćemo se osvrnuti na par bolesti: akutni moždani udar, Parkinsonovu bolest i multiplu sklerozu.
Izolacija i socijalno distanciranje kojih se treba pridržavati zbog koronavirusa, ponašanja su koja nikako ne pridonose dobrom stanju oboljelih od kroničnih neuroloških bolesti, a ni pojačan stres kojem su izloženi. Kod bolesnika s COVID-19 infekcijom su opisane i neke neurološke komplikacije od vrtoglavice, glavobolje, smetnje mirisa, okusa, sluha, encefalopatije, cerebrovaskularni incidenti, ataksija, epileptički napadi, poremećaji stanja svijesti i smetnje perifernog živčanog sustava.
Multipla skleroza
Imunomodulacijski lijekovi kao što su interferon beta, glatiramer acetat i teriflunomid ne utječu značajno na sposobnost imunološkog odgovora.
Što se tiče oboljelih od multiple skleroze (MS), iako nema još dovoljno znanstvenih dokaza, preporuča se individualni pristup. U akutnoj fazi, davanje kortikosteroida može povećati rizik za infekciju pa treba procijeniti rizik/korist od davanja iako se preferira peroralno davanje. Iako sama bolest ne mijenja imunološki status oboljelih, isto tako, uzimanje imunomodulatora može značajno utjecati na mogućnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju. Imunomodulacijski lijekovi kao što su interferon beta, glatiramer acetat i teriflunomid ne utječu značajno na sposobnost imunološkog odgovora. U tu skupinu lijekova spada i dimetilfumarat, osim kod pojave limfopenije. Fingolimod, kao i svi drugi lijekovi iz skupine u koju on spada (siponimod, ponesimod, ozanimod), potencijalno može uzrokovati oslabljen imunološki odgovor na virusnu infekciju. Natalizumab sprječava ulazak limfocita u središnji živčani sustav te ne utječe na sposobnost imunološkog odgovora na sistemsku infekciju.
Potrebno je slijediti preporuke za liječenje MS-a, specifičnost oboljele osobe, dob, aktivnost bolesti, moguće komorbiditete i socijalnu anamnezu. Prema preporuka Hrvatskog neurološkog društva, kod osoba kod kojih je dokazana infekcija COVID-19 potrebno je prekinuti uzimanje bilo kojeg imunomodulatora do oporavka, odnosno negativnog nalaza na koronavirus. Neki drugi autori smatraju da je potreban individualan pristup svakom bolesniku.
Oboljeli od MS-a su isto anksiozni i pod velikim stresom te se mogu pogoršati, a u ovom periodu izbjegavaju bolnice i dolaske u ambulantu. Prije bilo koje odluke o promjeni liječenja, prekida liječenja i kod pogoršanja simptoma nužno je konzultirati nadležnog neurologa i/ili liječnika obiteljske medicine telefonom, emailom, telemedicinom, video-pozivom i nikako ne treba samostalno prekinuti liječenje.
Zaključak
Praćenje i liječenje komplikacija i posljedica COVIDA-19 na neurološke pacijente u situaciji pandemije predstavlja veliki izazov za sve. Tek nakon ovakvog iskustva s vremenskim odmakom i znanstvenog pristupa znat ćemo prave posljedice, a do tada ćemo se truditi smanjiti ih, na vrijeme ih predvidjeti, prepoznati i liječiti.
Literatura
- European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), COVID-19 overview.
- https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-pandemic
- https://www.epda.eu.com/latest/covid-19-coronavirus/
- Helmich RC, Bloem BR. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson’s Disease: Hidden Sorrows and Emerging Opportunities. Journal of Parkinson’s Disease 10 (2020) 351–354 DOI 10.3233/JPD-202038
- Mao L , Wang W, Chen S, et al (2020). Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective case series study . The Lancet Neurology, submitted , on line without pre-review. doi: 10.1101/2020.02.22.20026500
- Baracchini C. Pieroni A, Viaro F et al (2020) Acute stroke management pathway during Coronavirus- 19 pandemic Neurological Sciences, this issue
- Bonavita S. Tedeschi G, Atreja A, Lavorgna L. (2020). Digital triage for people with multiple sclerosis in the age of COVID-19 pandemic infection. Neurol. Sci. This issue
- Cohen BH , Busis NA, Ciccarelli L. (2020) Coding in the world of COVID-19: non–face-to-face evaluation and management. Continuum: Lifelong Learn Neurol—Neurol Syst Dis, 26, (3)
- Wallace Brownlee, Dennis Bourdette, Simon Broadley, Joep Killestein, Olga Ciccarelli. Treating multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorder during the COVID-19 pandemic Neurology Apr 2020, 10.1212/WNL.0000000000009507; DOI: 10.1212/WNL.0000000000009507
Izvor: http://www.plivamed.net/
E-potvrda: HZZO omogućio propisivanje ortopedskih pomagala elektronskim putem
HZZO je omogućio da se ortopedska i druga pomagala serijskog načina proizvodnje, a koja propisuje izabrani doktor, ako to listama pomagala nije drugačije utvrđeno, propisuju elektroničkim putem kao E-potvrda. Time se značajno pojednostavio postupak i način ostvarivanja prava na pomagala.
Na Osnovnu listu pomagala HZZO-a stavljena su nova istovrsna pomagala iz skupina obloga za rane, pomagala za kretanje i drugih pomagala te nova generacija pomagala iz skupine pomagala za disanje.
Za pomagala s Osnovne liste senzor i odašiljač za kontinuirano mjerenje glukoze, proširena je indikacija za primjenu na način da je ukinuto dobno ograničenje te pravo na iste mogu ostvariti osigurane osobe svih dobnih skupina sukladno predmetnoj indikaciji.
Na Dodatnu listu pomagala HZZO-a stavljena su nova pomagala iz skupina obloga za rane i pomagala za urogenitalni sustav.
Stavljanjem novih pomagala na liste te uvođenjem E-potvrde omogućena je veća dostupnost pomagala odnosno dodatno je unapređena kvaliteta i suvremenost opskrbe istima za osigurane osobe HZZO-a.
Psihološka pomoć
S obzirom na izvanredne okolnosti u Republici Hrvatskoj vezano za epidemiju bolesti COVID-19 kao i potres koji je pogodio područje Grada Zagreba i sjeverne županije, Hrvatska psihološka komora je u suradnji s Hrvatskim psihološkim društvom i županijskim društvima psihologa uspostavila Mrežu telefonskih linija HPK i HPD-a u Republici Hrvatskoj na kojima su 24 sata dostupni psiholozi radi pružanja psihološkog savjetovanja i terapijskih intervencija.
Telefonske linije namijenjene su svim osobama kojima je potrebna pomoć i podrška u nošenju s epidemijom COVID-19 neovisno o činjenici jesu li oboljeli, ugroženi, nalaze li se u karanteni ili izolaciji ili postoje drugi razlozi radi kojih im je potrebna psihološka podrška.
Jednako tako, linije su dostupne i svim našim građanima koji su pogođeni razornim potresom na području Zagreba, odnosno svima koji su suočeni sa negativnim utjecajima izvanrednih okolnosti na njihovo psihološko zdravlje.
Cilj mreže telefonskih linija za krizno psihološko savjetovanje je ublažavanje stresnih reakcija, panike i straha kod stanovništva u Republici Hrvatskoj, kao i psihičkih posljedica uzrokovanih životnim promjenama uzrokovane virusom i potresom.
U tu svrhu Hrvatska psihološka komora organizirala je psihologe volontere koji pružaju psihološku pomoć građanima putem telefonskih linija raspoređenih u svim županijama u Republici Hrvatskoj, od čega je ukupno 5 telefonskih linija namijenjeno za područje Grada Zagreba i Zagrebačke županije.
Mreža je u funkciji od 23. ožujka 2020. tijekom 24 sata (25 telefonskih linija).
Letak dostupan na: https://sdmsh.com.hr/sadrzaj/uploads/2020/04/covid_19.pdf
Smjernice Europske akademije neurologa: Primjena imunoterapije bolesnicima koji boluju od neuroimunoloških bolesti tijekom pandemije COVID-19
Corona virus 2019 (COVID-19) je nova bolest uzrokovana novim coronavirusom, teškim sindromom akutnog respiratornog distres (SARS-CoV-2), a koja obično uzrokuje povišenu tjelesnu temperaturu, kašalj, respiratorne simptome, proljev, smanjenjen osjet mirisa i okusa. Navedeno može dovesti do pneumonije, sindroma akutnog respiratornog distresa, a kod nekih bolesnika i do smrti. Gotovo sve zemlje svijeta su pogođene ovim virusom. Svjetska zdravstvena organizacija trenutno ga je definirala kao pandemiju. Trenutno nema specifične terapije za liječenje ove bolesti. Također, trenutno nema dokaza o tome kako COVID-19 utječe na ljude s neuroimunološkim bolestima (multipla skleroza, vaskulitis središnjeg živčanog sustava, mijastenija gravis, imunološke posredovane neuropatije, miozitis ili autoimuni encefalitis). Međutim, većina pacijenata s neuroimunološkim poremećajima uzima imunosupresivnu ili imunomodulacijsku terapiju. Neke bolesti, posebno miastenija gravis, same po sebi uzrokuju slabost respiratornih mišića te je stoga povećana zabrinutost zbog potencijalnog rizika od infekcije i ozbiljnosti manifestacija bolesti u ovih bolesnika.
Bolesnici oboljeli od neuroimunoloških bolesti zatražili su smjernice o daljnjem liječenju tijekom pandemije COVID-19. Trenutno postoje brojne preporuke, posebno nacionalnih i međunarodnih društava koje pokušavaju dati jasne smjernice. Međutim, postoje razlike među određenim preporukama koje su stvorile zbrku tako da se odluke o određenoj imunoterapiji značajno razlikuju od zemlje do zemlje te variraju od jasno određenih do onih koje su multidisciplinarno donešene. Stoga je Europska akademija neurologa (European Academy of Neurology – EAN) dao opće preporuke u vezi s glavnim pitanjima u vezi neuroimunoloških bolesti i liječenja. Stručno vijeće EAN-a vjeruje da bi odluke o liječenju trebale biti individualizirane i donešene u suradnji između bolesnika i njihovog nadležnog neurologa.
Treba li reducirati ili obustaviti imunološku terapiju kod pacijenata koji boluju od neuroimunoloških bolesti?
Imunoterapija uključuje: Intravenske imunoglobuline, kortikosteroide, alemtuzumab, ocrelizumab, rituksimab, interferon-beta, glatiramer acetat, prednizolon, dimetilfumarat, teriflunomid, fingolimod, cladribin, azatioprin, mikofenolat-mofetil, ciklosporin A, metotreksat, eculizumab, tocilizumab. Trenutno nije jasno hoće li i na koji način imunoterapija sama po sebi povećati rizik od infekcije SARSCoV-2.
Liječenje imunološkom terapijom predstavlja standard liječenja imunološki posredovanih neuroloških bolesti te njihovo ukidanje može dovesti do pogoršanja bolesti. Taj rizik može biti i veći nego rizik pogoršanja tijeka COVID-19 bolesti tijekom uzimanja imunološke terapije. Preporuča se da bolesnici koji uzimaju imunosupresivnu terapiju provode mjere socijalnog distanciranja, uključujući izbjegavanje okupljanja / gužvi, izbjegavanje javnog prijevoza i gdje god je moguće potrebno je koristiti druge metode osobnog savjetovanja (npr. telemedicina). Štoviše, dobra osobna higijena izuzetno je važna te se preporuča učestalo pranje ruku. Ako je nepohodno tijekom upotrebne sredstava javnog prijevoza preporuča se korištenje zaštitnih maski i sredstva za čišćenje ruku.
Postoje li posebne preporuke za određene vrste imunoterapije?
Neki od lijekova ne primjenjuju se kontinuirano te se kratka promjena u shemi primjene lijeka ne smatra razumnom. Određena terapija koja se prima u obliku infuzije (npr. natalizumab, rituksimab, ocrelizumab, alemtuzumab) može zahtijevati odlazak u zdravstvene ustanove te se preporuča da se ta odluka donese na temelju regionalne incidencije COVID-19 i omjeru rizika / koristi od primjene terapije za pojedinog bolesnika. Pružatelj zdravstvene skrbi trebao bi biti u mogućnosti dati savjete vezane uz određenu regiju te gdje je to moguće omogućiti kućnu primjenu infuzije. Modulatori sfingosin-1-fosfat-receptora (fingolimod, siponimod) općenito su povezani s povećanim rizikom od respiratornih infekcija, ali je prekid uzimanja terapije povezan sa značajanim rizikom od reaktivacije bolesti kod pacijenata s multiplom sklerozom („rebound“ učinak). Ovim bolesnicima treba posebno savjetovati ograničenje kontakta i minimiziranje rizika infekcije. Kod lijekova koji dovode do imunodeplecije i imunosupresije (posebno ocrelizumab, rituximab, cladribine, alemtuzumab, mitoxantrone), u prvim tjednima nakon njihova započinjanja moglo bi doći do povećanog rizika od infekcije. Kod starijih bolesnika i bolesnika s komorbiditetima (kardiovaskularni, plućni) početak liječenja treba odgoditi (ako aktivnost bolesti dopušta). Za pacijente koji su u tijeku primanja terapije, vrijeme ponovnog nastavka terapije bi trebalo razmotriti s nadležnim neurologom te ako je moguće odgoditi liječenje ili uzeti u obzir druge mogućnosti. Potrebno je izbjegavati primjenu intravenske pulsne kortikosteroidne terapije koja se primjenjuje u nedostatku jasne kliničke indikacije ili opravdanja. Trenutno nema dokaza koji bi upućivali na to da intravenski imunoglobulin (IVIG) ili plazmafereza nose bilo kakav dodatni rizik od infekcije COVID-19. Međutim, primjenu je IVIG-a temeljiti na individualnim potrebama bolesnika te treba izbjegavati neselektivnu upotrebu. Plazmafereza i IVIG bi trebali biti indicirani kod bolenika s akutnom egzacerbacijom bolesti. Međutim, postoji određena skupina bolesnika koji jednu od ove dvije metode liječenja primaju kao terapiju održavanja i s njom bi trebali nastaviti te će kod njih možda biti potrebne dodatne mjere opreza zbog putovanja do zdravstvene ustanove. Trenutno nema dokaza koji bi podržali pretpostavku da inhibicija komplementa s mAb-eculizumabom povećava osjetljivost na infekciju COVID-om ili na njen ishod. Trenutno nema dokaza koji bi podržali pretpostavku da je inhibicija migracije leukocita s natalizumabom povećava osjetljivost na infekciju COVID-om ili na njen ishod. Određena imunološka terapija zahtijeva često praćenje krvnih nalaza te bi odluku o stalnom napuštanju domova radi ove indikacije trebalo donijeti individualno na temelju situacije regionalne incidencije COVID-19.
U svakom slučaju kod pojave akutnih znakova infekcije, imunološka terapija se ne smije započeti ili nastaviti, a posebno je važno obustaviti onu terapija koja djeluje na depleciju imunoloških stanica dok akutna infekcija ne regredira.
Što trenutno treba uzeti u obzir pri započinju imunološke terapije bolesnicima:
Početak imunološke terapije
Prije započinjanja imunološke terapije koja djeluje na depleciju stanica (npr. ocrelizumab, rituximab, alemtuzumab, cladribin) liječnici bi trebali razmotriti rizik od imunosupresije i osjetljivosti na infekcije do nekoliko tjedana nakon početka liječenja. Moglo bi biti korisno odgoditi započinjanje lijekovima koji djeluju na depleciju stanica dok ne dođe do vrhunca pandemije u određenoj regiji. Međutim, kod određene skupine pacijenata rizik ne-započinjanja ovom terapijom mogao bi nadmašiti rizik od teške infekcije COVID-19 te se o tome se mora detaljno razgovarati s bolesnicima. Također, u slučaju određene “briding terapije“ mora se detaljno razgovarati s bolesnicima.
Što je s pacijentima koji su u tijeku kliničkih ispitivanja?
Trenutno postoje brojna klinička ispitivanja nekoliko neuroimunoloških bolesti te se preporuča da se svaka odluka koja se odnosi na stalnu potrebu za osobnom evaluacijom bolesnika u okviru kliničkog ispitivanja temelji na najboljem interesu bolesnika. U kliničkim ispitivanjima također se mora uzeti u obzir odgovornost sponzora te u obzir mora doći rasprava o nastavku studijskog protokola.
Postoje li razumni dokazi za liječenje COVID 19?
Na vijestima i društvenim medijima spominju se razni lijekovi kao korisni u liječenju COVID-19 (npr. klorokin, azitromicin, antivirusni lijekovi itd.). Međutim, zasad nije dokazano da su navedeni lijekovi učinkoviti. Bolesnici trebaju biti svjesni da neki od ovih lijekova mogu pogoršati mijasteniju gravis i trebali bi ih izbjegavati bez posebnog medicinskog odobrenja. Trenutno nije jasno jesu li anti II i mAb (tocilizumab, sartralizumab), natalizumab ili eculizumab korisni u liječenju COVID-19 pneumonije. Trenutno je u tijeku nekoliko kliničkih ispitivanja koja će istražiti potencijal različitih načina djelovanja lijekova kod ove ozbiljne infekcije.
Trebaju li se bolesnici koji boluju od neuroimunoloških bolesti cijepiti?
Cijepljenje može zaštititi od raznih infekcija/patogena. Međutim, u ovoj situaciji, kod ove grupe bolesnika preporuča se upotreba samo inaktiviranih cjepiva. Trenutno ne postoji cjepivo za ovaj koronavirus.
Literatura:
1. Filippi M, Hochmeister S, Oreja-Guevara C, Tanasescu R, Wiendl H. EAN MS & Immunology Scientific Panel: Immunotherapy for patients with neuroimmunological disorders during the COVID-19 pandemic. Dostupno na: https://www.ean.org/fileadmin/user_upload/ean/ean/EANcore_COVID 19/recommendations___guidelines/Guidelines_for_neurological_disorders_immuntherapy_ and_COVID19_final.pdf
Izvor: KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR SESTRE MILOSRDNICE, KLINIKA ZA NEUROLOGIJU
Pacijent s multiplom sklerozom za vrijeme pandemije COVID-19
Trenutno ne znamo jesu li osobe s multiplom sklerozom (MS) izložene povećanom riziku od infekcije COVID-19, stoga preporuke za liječenje u uvjetima epidemije treba individualno razmotriti obzirom na aktivnost bolesti, dob oboljele osobe, pridružene komorbiditete te daljnji razvoj epidemiološke situacije.
Uvod
Zahvaljujući velikom napretku terapijskih mogućnosti, za liječenje oboljelih od MS-a danas su nam dostupni brojni lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMT – disease modifying therapy) na način da usporavaju progresiju i sprečavaju razvoj onesposobljenosti bolesnika.Multipla skleroza (MS) je kronična upalna demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava (SŽS) od koje u svijetu boluje oko 2,5 milijuna ljudi, a u Republici Hrvatskoj ima više od 6000 oboljelih. Uglavnom se pojavljuje između 18. i 50. godine života, najčešće u trećem desetljeću života i predstavlja najčešći uzrok netraumatske neurološke onesposobljenosti kod mladih odraslih osoba. Zahvaljujući velikom napretku terapijskih mogućnosti, za liječenje oboljelih od MS-a danas su nam dostupni brojni lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMT – disease modifying therapy) na način da usporavaju progresiju i sprečavaju razvoj onesposobljenosti bolesnika.
Trenutno nema dokaza o tome kako infekcija virusom COVID-19 utječe na oboljele od MS-a, no liječenje DMT-om u uvjetima epidemije koronavirusa predstavlja veliki izazov ponajprije zbog činjenice što na globalnoj razini ne postoje ranija iskustva s ovakvom epidemijom.
Preporuke za nastavak DMT-a u uvjetima epidemije COVID-19
Iako sama MS ne mijenja imunološki status oboljelih, uzimanje DMT-a može značajno utjecati na mogućnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju, što prvenstveno ovisi o vrsti DMT-a.
Preporuke za nastavak DMT-a u uvjetima epidemije koronavirusa temelje se na mišljenju stručnjaka iz organizacije MSIF-a (Multiple Sclerosis International Federation).
Imunomodulacijski lijekovi, kao što su interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid i dimetilfumarat, ne utječu značajno na sposobnost imunološkog odgovora te se liječenje ovim lijekovima smatra sigurnim i nije potreban prekid liječenja. Liječenje dimetilfumaratom može uzrokovati nuspojavu u vidu limfopenije koja nije kontraindikacija za nastavak liječenja ukoliko se radi o blagoj limfopeniji 1. i 2. stupnja. U slučaju značajne limfopenije 3. ili 4. stupnja, kada je apsolutni broj limfocita ispod 500/mm3, potrebno je konzultirati nadležnog neurologa u vezi nastavka liječenja.
Liječenje fingolimodom dovodi do preraspodjele i zadržavanja limfocita u limfnim čvorovima što rezultira smanjenom razinom limfocita u perifernoj krvi, a to potencijalno može povećati rizik od infekcija. S obzirom na povećani rizik od reaktivacije MS-a nakon prekida liječenja, ne preporuča se prekidanje uzimanja fingolimoda. Isto vrijedi i za ostale lijekove iz skupine modulatora sfingozin 1-fosfat receptora (siponimod, ponesimod, ozanimod).
Natalizumab sprečava ulazak limfocita u središnji živčani sustav i ne utječe na sposobnost imunološkog odgovora na sistemsku infekciju. S obzirom da se navodi kako koronavirus do sada nije pokazao neurotropne karakteristike, odnosno ne uzrokuje infekciju središnjeg živčanog sustava, (napomena: do pisanja ovog članka opisan je jedan slučaj akutnog nekrotizirajućeg encefalitisa (ANE) u COVID-19 pozitivnog bolesnika), liječenje natalizumabom smatra se sigurnim te se ne preporuča prekid liječenja osobito zbog rizika od reaktivacije MS-a nakon prekida liječenja.
Imunorekonstitucijska terapija, kojoj pripadaju alemtuzumab i kladribin, dovodi do deplecije T i B limfocita uz njihov postupni oporavak koji traje više mjeseci ovisno o lijeku i podvrsti limfocita. S obzirom da je u periodu od nekoliko mjeseci nakon primjene kladribina i alemtuzumaba sposobnost imunološkog odgovora na virusnu infekciju snižena, osobama koje su primile prvi ciklus liječenja preporuča se odgoda idućeg ciklusa liječenja.
Okrelizumab selektivno djeluje na B limfocite uzrokujući njihovu dugotrajnu depleciju. Iako je za svladavanje virusne infekcije prvenstveno bitna T stanična imunost, izražena deplecija B limfocita predstavlja umjereno povećani rizik od infekcija te se preporuča odgoda idućeg ciklusa liječenja.
Osobe koje su unazad nekoliko mjeseci započele ili primile drugi ciklus liječenja alemtuzumabom ili kladribinom te osobe koje su na terapiji fingolimodom ili okrelizumabom, trebaju poduzimati osobite mjere opreza od infekcije COVID-19.
Preporuke za nastavak ili odgodu DMT-a u uvjetima epidemije COVID-19
1. IMUNOMODULATORI – nije potreban prekid liječenja
2. LIJEKOVI KOJI OGRANIČAVAJU KRETANJE UPALNIH STANICA – ne preporuča se prekid liječenja zbog rizika od reaktivacije MS-a
3. LIJEKOVI KOJI DOVODE DO DEPLECIJE IMUNOSNIH STANICA – preporuča se odgoda do idućeg ciklusa liječenja
|
IFN – interferon-beta; GA – glatiramer acetat; TERI – teriflunomid; DMF – dimetilfumarat; FNG – fingolimod; NTL – natalizumab; ALM – alemtuzumab; CLD – kladribin; OCR – okrelizumab
Preporuke za izbor inicijalnog DMT-a u uvjetima epidemije COVID-19
Bolesnici s novootkrivenom MS-om mogu započeti liječenje imunomodulacijskim lijekovima 1. linije, a to su interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid i dimetilfumarat uz pojačani oprez kod bolesnika na terapiji dimetilfumaratom kojima se preporuča redovito praćenje razine limfocita. Također se može započeti liječenje natalizumabom, dok se početak liječenja fingolimodom, kladribinom, alemtuzumabom i okrelizumabom preporuča odgoditi uz napomenu da će započinjanje liječenja nekim do navedenih lijekova ovisiti o daljnjem razvoju epidemiološke situacije.
Preporuke za MS bolesnike pozitivne na koronavirus
MS bolesnici, kod kojih je dokazana COVID-19 infekcija, trebaju prekinuti uzimanje bilo kojeg DMT-a do oporavka, odnosno negativnog nalaza na koronavirus stoji u trenutnim preporukama Hrvatskog neurološkog društva. Nakon što nastupi klinički oporavak uz negativan nalaz PCR-a na koronavirus, potrebno je konzultirati nadležnog neurologa radi mogućnosti nastavka DMT-a. Međutim, kod svakog bolesnika je potreban individualan pristup.
Ukoliko osoba s multiplom sklerozom i dokazanom COVID-19 infekcijom razvije neurološko pogoršanje, potrebno je utvrditi radi li se o relapsu osnovne bolesti ili pseudorelapsu koji podrazumijeva pogoršanje postojećeg neurološkog deficita uslijed febrilnog stanja i akutne infekcije, a ne reaktivacije osnovne bolesti. Razlikovanje relapsa od pseudorelapsa temelji se prvenstveno na kliničkom pregledu, a u slučaju da klinička prosudba nije dostatna, preporuča se dodatna MR obrada.
Zaključak
Sve osobe s MS-om, bez obzira uzimaju li DMT ili ne, trebaju voditi računa o riziku infekcije koronavirusom, raditi od kuće kada je to moguće, izbjegavati rizične kontakte te voditi računa o higijeni. Također, povećan oprez potreban je kod osoba s MS-om koje su teško pokretne, starije životne dobi te kod osoba koje imaju od ranije poznate plućne bolesti.Trenutno ne znamo jesu li osobe s MS-om izložene povećanom riziku od infekcije COVID-19, stoga preporuke za liječenje u uvjetima epidemije treba individualno razmotriti obzirom na aktivnost bolesti, dob oboljele osobe, pridružene komorbiditete te daljnji razvoj epidemiološke situacije. Prije donošenja odluke o eventulanom prekidu/promjeni DMT-a nužno je konzultirati nadležnog neurologa i nikako se ne preporuča da oboljela osoba samostalno odlučuje o prekidu liječenja. Izbor inicijalnog DMT-a i strategiju liječenja treba pažljivo razmotriti u kontekstu činjenice da, osim rizika od infekcije koronavirusom, postoji i rizik od neliječenja MS-a, odnosno rizik od prekida DMT-a koji može dovesti do reaktivacije osnovne bolesti, naročito u slučaju liječenja natalizumabom i fingolimodom. Također, ne treba zaboraviti da se strategija liječenja MS-a u novije vrijeme temelji na načelu „vrijeme je mozak“ što podrazumijeva proaktivno liječenje s ciljem dugoročnog zaustavljanja aktivnosti i progresije bolesti (NEDA – no evidence of disease activity). Ova načela liječenja temelje se na dokazima i ne bi ih trebalo odbaciti u kontekstu potencijalnog, ali još uvijek nedefiniranog rizika od infekcije COVID-19 za osobe s MS-om.
Sve osobe s MS-om, bez obzira uzimaju li DMT ili ne, trebaju voditi računa o riziku infekcije koronavirusom, raditi od kuće kada je to moguće, izbjegavati rizične kontakte te voditi računa o higijeni. Također, povećan oprez potreban je kod osoba s MS-om koje su teško pokretne, starije životne dobi te kod osoba koje imaju od ranije poznate plućne bolesti obzirom da takve osobe imaju povećani rizik od razvoja komplikacija COVID 19 infekcije.
Autor: Doc. dr. sc. Ines Lazibat, dr. med. specijalist neurolog, supspecijalist neuroimunologije
Literatura
1. Giovannoni G et al. The COVID-19 pandemic and the use of MS disease-modifying therapies. Mult Scler Relat Disord 2020; Mar 27:102073. doi: 10.1016/j.msard.2020.102073 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7138156/
3.https://www.nationalmssociety.org/coronavirus-covid-19-information
4. https://medicaldialogues.in/neurology-neurosurgery/cases/first-case-of-encephalitis-linked-to-covid-19-reported-64597https://www.medscape.com/viewarticle/928069
Liječenje multiple skleroze i COVID-19
Multipla skleroza (MS) je kronična, imunološki posredovana demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava. To je najčešća netraumatska bolest mladih odraslih osoba koja dovodi do invalidnosti. Osim respiratornih simptoma, sve je više dokaza kako su teži oblici bolesti COVID-19 povezani s neurološkim manifestacijama, najčešće akutnim moždanim udarom i poremećajem svijesti.
Liječenje multiple skleroze
Za liječenje relapsno-remitirajućeg oblika MS-a (RRMS) odobreno je više lijekova koji modificiraju tijek bolesti (DMT). Općenito govoreći, prema mehanizmu djelovanja svi ovi lijekovi primarno imaju učinak na neuroinflamaciju, što neposredno može imati učinak i na neurodegenerativnu fazu bolesti. Međutim, učinkovitost svih DMT-a na smanjenje razvoja atrofije mozga u kliničkim ispitivanjima u najboljem je slučaju umjerena.
Za razliku od RRMS-a, za liječenje progresivnih oblika MS-a dostupni su okrelizumab za liječenje rane aktivne primarno progresivne MS i siponimod za liječenje rane aktivne sekundarno progresivne MS.
Zbog sve većeg broja dostupnih DMT-a postupak odabira određenog lijeka kod pojedine osobe s MS-om postaje sve složeniji. Postoje dva pristupa u liječenju MS-a. Jedan pristup je kontinuirana primjena terapije (tzv. terapija održavanja), a koja se onda može optimizirati ovisno o tijeku bolesti. Ovakav eskalacijski pristup liječenju se može odvijati na dva načina koji ovise o aktivnosti bolesti. Kod osoba s visoko aktivnom multiplom sklerozom kreće se s lijekom visoke učinkovitosti odmah od početka bolesti, čak i u fazi klinički izoliranog sindroma ako postoje negativni prognostički čimbenici.
Za razliku od navedenog, kod osoba s blagim oblikom multiple skleroze, započinjemo liječenje lijekovima umjerene učinkovitosti, ali odličnog sigurnosnog profila, a tek ako oni zakažu odlučujemo se za lijekove jače učinkovitosti, ali lošijeg sigurnosnog profila. Obilježje ovog pristupa je da bolesnik mora kontinuirano primati terapiju. Iako je ovakav pristup razuman, način i vrijeme eskalacije s manje na učinkovitije lijekove mogu predstavljati izazov i za neurologa i za bolesnika.
Eskalacijski pristup najvjerojatnije nije optimalni pristup za osobe koje imaju visoko aktivnu ili brzo razvijajuću bolest. U navedenom slučaju imunorekonstitucijski pristup bi mogao biti prikladniji. U navedenom pristupu pulsnomimunosnom rekonstitucijom dovodimo do (prolaznog ili trajnog) resetiranja imunološkog sustava s potencijalom trajne remisije.
Nakon primjene jednog od takvih lijekova bolesnik može biti bez ikakve terapije, dobivati dodatne cikluse istog lijeka po potrebi ili nastaviti terapiju održavanje nekim od lijekova umjerene učinkovitosti, ali odličnog sigurnosnog profila.
Rizik infekcija kod primjene DMT-a u liječenju MS-a
Svaki od ova dva pristupa ima svoje prednosti i mane; učinkovitija DMT ima veći rizik ozbiljnih nuspojava. Npr. alemtuzumab je povezan s razvojem sekundarnih autoimunih bolesti i infekcijama (npr. infekcija listerijom). Pored toga, liječenje natalizumabom je povezano s progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom (PML), uzrokovanom reaktivacijom virusa uzročnika bolesti. Okrelizumab, rituksimab, dimetilfumarat i fingolimod također su povezani s PML-om, iako je rizik od PML-a značajno manji nego kod liječenja s natalizumabom.
Kako je osnovni mehanizam djelovanja svih DMT utjecaj na inflamatorni proces, modulacijom imunološkog sustava ili imunosupresijom (Tablica 1), jedan od rizika liječenja DMT-om je potencijalno povećani rizik od infekcija. Mali je broj istraživanja koja su procjenjivala dugoročni rizik od infkecija uz primjenu DMT-a u liječenju MS-a. Jedno istraživanje koje je pratilo bolesnike preko 8 godina je pokazalo kako izloženost DMT-a prve linije nije povezano s povećanim rizikom infekcije.
Međutim, izloženost DMT-a druge linije bila je povezana s 59 %-tnim povećanim rizikom od infekcije. Konsenzus stručnjaka je da, osim interferona-beta i glatiramer-acetata, svi drugi DMT koji se koriste u liječenju multiple skleroze imaju povećan rizik obolijevanja od vanbolničkih ili oportunističkih infekcija. Neurolozi i oboljeli moraju biti svjesni rizika specifičnih infekcija i obveze monitoringa za svaki pojedini DMT. Posebice je potrebno pažljivo procijeniti rizik od infekcije u odnosu na koristi od svakog DMT-a na početku liječenja, ali i tijekom praćenja i produživanja liječenja.
Liječenje MS-a i rizik od bolesti COVID-19
Upravo ovaj povećani rizik od infekcija kod osoba s MS-om koje primaju različite DMT-ove je postao vrlo aktualan uslijed pandemije COVID-19. Infekcija novim koronavirusom SARS-CoV-2 predstavlja značajan javnozdravstveni problem od pojave prvih slučajeva zaraze u Republici Hrvatskoj u veljači 2020. godine. Virus se prenosi kapljičnim putem, a sama bolest obilježena je povišenom tjelesnom temperaturom, kašljem i otežanim disanjem.
Kao ozbiljna komplikacija može se razviti upala pluća, teški akutni sindrom respiratornog distresa i smrt. Osim respiratornih simptoma, sve je više dokaza kako su teži oblici COVID-19 povezani s neurološkim manifestacijama u čak 36,4 % slučajeva, najčešće akutnim moždanim udarom i poremećajem svijesti.
Prvenstveno je potrebno naglasiti kako trenutno ne znamo jesu li osobe s MS-om izložene povećanom riziku da obole od COVID-19 ili da razviju teški oblik bolesti COVID-19. Također ne postoje znanstveni dokazi o tome da DMT koji koristimo u liječenju MS-a utječe na mogućnost zaraze ili tijek bolesti COVID-19.
Međutim, iako kratkoročne modifikacije u liječenju (npr. odgađanje predviđene doze okrelizumaba) vjerojatno neće imati posljedice na tijek bolesti, problem predstavljaju bolesnici s visokoaktivnim MS-om na srednje ili duže razdoblje. Čak i ako poduzete javnozdravstvene mjere ublaže vrhunac, ali produže rep epidemije, problem infekcije virusom SARS-CoV-2 može biti u populaciji mjesecima, a potencijalno, i godinama.
Rizik od obolijevanja
Važno je razmotriti potencijalni rizik obolijevanja i moguće smrtnosti za svaku pojedinu osobu s MS-om, koja može biti zaražena SARS-CoV-2 i razviti COVID-19. Na navedeni rizik može utjecati više čimbenika:
- vrsta DMT-a i njegov utjecaj na imunološki sustav
- pušenje
- pokretljivost bolesnika (manja pokretljivost povećava rizik, osobito ako je osoba u invalidskim kolicima)
- dob (povećavanje dobi povećava rizik)
- tjelesna masa
- plućni komorbiditeti koji predstavljaju jedan od najčešćih komorbiditeta u osoba s MS-om
- ostali komorbiditeti (hipertenzija, šećerna bolest itd.)
Ne treba zaboraviti kako učestale posjete bolnici ili zdravstvenoj ustanovi radi laboratorijskog ili MRI testiranja, te primjene infuzija, također predstavlja povećan rizik izloženosti. U kontekstu ovih čimbenika, zdravstveni radnici trebaju odvagati potencijalne rizike izloženosti SARS-CoV-2 i rizike od pogoršanja MS-a te modificirati primjenu DMT-a u skladu s navedenim.
Primjer preporuka primjene različitih DMT-a za vrijeme pandemije COVID-19 je prikazana u Tablici 1. Potrebno je naglasiti kako se skrb o osobama s MS-om djelomično u vrijeme pandemije može obavljati telemedicinom ili telefonom.
Tablica 1. Preporuke primjene različitih DMT-a za vrijeme pandemije COVID-19
| 1) Lijek (generički naziv) / 2) vrsta liječenja / 3) imunosupresija | Sigurnost 1) početka liječenja i 2) nastavka liječenja za vrijeme pandemije COVID-19 | U slučaju bolesti COVID-19 |
| 1) Interferon-beta / 2) Terapija održavanja / 3) Ne | 1) Da / 2) Nastaviti | Nastaviti |
| 1) Glatiramer-acetat / 2) Terapija održavanja / 3) Ne | 1) Da / 2) Nastaviti | Nastaviti |
| 1) Teriflunomid / 2) Terapija održavanja / 3) Moguća | 1) Da / 2) Nastaviti | Nastaviti |
| 1) Dimetilfumarat / 2) Terapija održavanja / 3) Da | 1) Vjerojatna / 2) Nastaviti (prekinuti liječenje u u slučaju limfopenije) | Nastaviti |
| 1) Natalizumab / 2) Terapija održavanja/ 3) Da | 1) Da / 2) Nastaviti | Preskočiti 1 dozu ovisno o vremenu primjene sljedeće doze |
| 1) Modulatori receptora S1P (fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod) / 2) Terapija održavanja / 3) Da | 1) Ne / 2) Nastaviti | Prekinuti liječenje za vrijeme infekcije |
| 1) Anti-CD20 (ocrelizumab, rituksimab, ofatumumab, ublituksimab) / 2) Terapija održavanja / 3) Da | 1) Ne / 2) Odgoditi primjenu sljedeće doze | Odgoditi primjenu sljedeće doze |
| 1) Kladribin / 2) Imunorekonstitucijska terapija / 3) Da | 1) Ne / 2) Odgoditi primjenu sljedeće doze | Odgoditi primjenu sljedeće doze |
| 1) Alemtuzumab / 2) Imunorekonstitucijska terapija / 3) Da | 1) Ne / 2) Odgoditi primjenu sljedeće doze | Odgoditi primjenu sljedeće doze |
Zaključak
Jasno je da će svaku odluku o početku primjene DMT-a tijekom pandemije COVID-19 trebati pažljivo donijeti i ovisit će o stanju pandemije COVID-19, ne samo u određenoj zemlji, već i na specifičnom području gdje osoba živi i prima terapiju. Pri tome potrebno je voditi računa o proaktivnom pristupu liječenja MS-a, usredotočiti se na osobu s multiplom sklerozom u svim fazama bolesti kako bi se posljedice bolesti svele na minimum te povećala kvaliteta života.
Izvor: https://www.plivazdravlje.hr/
Ažurirane Svjetske preporuke COVID-19 za osobe s MS-om
Svjetske preporuke COVID-19 za osobe s MS-om
COVID-19 je nova bolest koja može zahvatiti vaša pluća, dišne putove i druge organe. Uzrokovan je koronavirusom (nazvan SARS-CoV-2) koji se proširio svijetom.
Preporuke u nastavku razvili su MS neurolozi i stručnjaci iz organizacija članica MSIF-a (MS International Federation). Ove preporuke temelje se na novim dokazima o tome kako COVID-19 utječe na osobe s MS-om kao i na mišljenjima stručnjaka. Ove preporuke biti će revidirane kada postanu dostupni novi dokazi o COVID-19.
Preporuke za osobe s multiplom sklerozom
Trenutni dokazi pokazuju da ukoliko imate dijagnozu MS-a, ne znači da imate veću vjerojatnost da ćete razviti simptome COVID-19 ili da ćete umrijeti od infekcije uzrokovane COVID-19.
Međutim, sljedeće skupine osoba s MS-om osjetljivije su na teže oblike bolesti uzrokovane koronavirusom:
- Osobe s progresivnim MS-om
- Osobe s MS-om starije od 60 godina
- Muškarci s MS-om
- Crnci s MS-om i možda ljudi iz Južne Azije s MS-om
- Osobe s višim razinama invaliditeta (na primjer, EDSS ocjena 6 ili više, koja se odnosi na potrebu korištenja štapa za hodanje)
- Osobe s MS-om koje su pretile, imaju dijabetes ili bolesti srca ili pluća
- Ljudi koji uzimaju određene terapije za modificiranje bolesti za MS (vidi dolje)
Svim osobama s MS-om savjetuje se da slijede smjernice Svjetske zdravstvene organizacije https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public za smanjenje rizika od infekcije COVID-19. Osobe u skupinama s većim rizikom trebaju na njih obratiti posebnu pozornost mjere. Preporučujemo:
- Vježbajte socijalno distanciranje držeći najmanje 1,5 metara udaljenost između sebe i drugih, kako biste smanjili rizik od zaraze kada kašljaju, kišu ili govore. Ovo je posebno važno kada ste u zatvorenom, ali odnosi se i na boravak na otvorenom.
- Neka nošenje maske bude vaša rutina kada ste u blizini drugih ljudi i pobrinite se da je koristite ispravno slijedeći ove upute. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks
- Izbjegavajte odlazak na mjesta koja su prenapučena, posebno u zatvorenom. Tamo gdje to nije moguće, osigurajte da nosite masku i vježbajte socijalno distanciranje.
- Često perite ruke vodom i sapunom ili trljanjem ruku na bazi alkohola (Sadržaj sa 70% alkohola se smatra najučinkovitijim).
- Izbjegavajte dodirivanje očiju, nosa i usta ako vam ruke nisu čiste.
- Tijekom kašljanja i kihanja prekrijte usta i nos savijenim laktom ili maramicom.
- Često čistite i dezinficirajte površine, posebno one koje se redovito dodiruju.
- Razgovarajte sa svojim liječnikom o optimalnim planovima liječenja, putem video konzultacija ili posjet liječniku kada je to potrebno. Ne treba izbjegavati posjete zdravstvenim klinikama i bolnicama ako su one preporučene na temelju vaših trenutnih zdravstvenih potreba.
- Budite aktivni i pokušajte sudjelovati u aktivnostima koje će poboljšati vaše mentalno zdravlje i dobrobit.
- Tjelesne vježbe i društvene aktivnosti koje se mogu odvijati vani i uz socijalno distanciranje su preporučene.
- Cijepite se protiv gripe tamo gdje je dostupno i potaknite svoju obitelj na isto.
Njegovatelji i članovi obitelji koji žive s osobom s MS-om koja je u većem riziku ili je redovito posjećuju osobe bi također trebale slijediti ove preporuke kako bi smanjile šansu za donošenje COVID-19 u nečiji dom.
Preporuke u vezi s terapijama koje modificiraju tijek bolesti
Mnoge terapije za modificiranje bolesti (DMT) za MS djeluju potiskivanjem ili modificiranjem imunološkog sustava. Neki lijekovi za MS mogu povećati vjerojatnost razvoja komplikacija od COVID-19, ali taj rizik treba uravnotežiti s rizicima prestanka ili odgađanja liječenja. Preporučujemo da osobe s MS-om koje trenutno uzimaju DMT nastavljaju s liječenjem, osim ako im se ne savjetuje da posjete svog neurologa.
Osobe koji razviju simptome COVID-19 ili pozitivan test na infekciju trebaju razgovarati o MS-u
sa svojim neurologom ili bilo kojim zdravstvenim djelatnikom koji je upućen u njihovo liječenje. Prije nego što započnu bilo koji novu DMT terapiju ili promijene postojeći DMT terapiju, osobe s MS-om trebali bi razgovarati sa svojim liječnikom koja je terapija najbolji izbor za njihove individualne potrebe i okolnosti u kojima se nalaze.
Ova odluka treba uzeti u obzir sljedeće činjenice:
- Tijek i aktivnost MS-a
- Rizici i benefiti koji su obično povezani s različitim mogućnostima liječenja
- Dodatni rizici povezani s COVID-19, kao što su:
- Prisutnost drugih čimbenika za razvoj težeg slučaja COVID-19, poput starije životne dobi, pretilosti, već postojeće plućne ili kardiovaskularne bolesti, progresivni oblik MS-a, rasa / etnička pripadnost itd.
- Trenutni i očekivani budući rizik od COVID-19 na lokalnom području
- Rizik od izloženosti COVID-19 zbog načina života, na primjer mogu li se samoizolirati ili rade u rizičnom okruženju
- Novi dokazi o potencijalnoj interakciji između nekih oblika liječenja i COVID-19
Dokazi o utjecaju DMT terapije na težinu oboljevanja od COVID-19
Malo je vjerojatno da će interferoni i glatiramer acetat utjecati negativno na težinu simptoma COVID-19. Preliminarni dokazi pokazuju da interferoni mogu smanjiti potrebu za hospitalizacijom zbog COVID-19. Dostupni dokazi sugeriraju da osobe s MS-om koje se liječe dimetil fumarat, teriflunomid, fingolimod, siponimod i natalizumab nemaju povećani rizik od ozbiljnijih simptoma COVID-19.
Postoje neki dokazi da terapije koje ciljaju CD20 – okrelizumab i rituksimab – mogu biti povezane s povećanom šansom za ozbiljnijim oblikom COVID-19. Međutim, ove bi terapije ipak trebale biti jedna od opcija liječenja MS-a tijekom pandemije. Osobe s MS-om koje ih uzimaju (ili ofatumumab i ublituximab koji djeluju na isti način) trebali bi biti posebno oprezni te se posebno pridržavati gore navedenih preporuka kako bi smanjili rizik od infekcije.
Potrebno je više podataka o primjeni alemtuzumaba i kladribina tijekom pandemije COVID-19 da bi se napravila bilo kakva procjena njihove sigurnosti. Osobe s MS-om koje trenutno uzimaju ove terapije i koje žive u zajednici pogođenoj COVID-19, trebale bi razgovarati o trenutnom broju limfocita sa svojim liječnikom. (Limfociti su vrsta bijelih krvnih stanica koje pomažu u zaštiti tijela od infekcija). Ako se njihov broj smatra malim, trebali bi se izolirati što je više moguće.
Preporuke o odgađanju druge ili daljnjih doza alemtuzumaba, kladribina, okrelizumaba i rituximab zbog izbijanja COVID-19 razlikuju se među zemljama. Osobe koje uzimaju ove lijekove i trebale bi dobiti sljedeću dozu, trebali bi se posavjetovati sa svojim liječnikom o rizicima i koristima odgađanja liječenja. Osobama se preporučuje da ne prekidaju liječenje bez savjeta liječnika.
Savjeti u vezi s aHSCT
Autologno liječenje krvotvornim matičnim stanicama (aHSCT) uključuje intenzivno kemoterapijsko liječenje. To ozbiljno slabi imunološki sustav na određeno vrijeme. Osobe koje su nedavno prošle liječenje trebaju razmotriti produženje razdoblja u kojem su izolirani tijekom izbijanja COVID-19 na najmanje šest mjeseci. Ljudi koji se trebaju podvrgnuti liječenju trebali bi razmisliti o odgađanju postupka u dogovoru sa svojim liječnikom. Ako se liječenje aHSCT daje osobama, primjenjuje se u sobama izoliranim od ostalih bolničkih bolesnika.
Traženje liječničkog savjeta za relapse i druge zdravstvene probleme
Osobe s MS-om i dalje bi trebale potražiti liječnički savjet ako naiđu na promjene u zdravlju koje bi mogle sugerirati relaps ili neki drugi problem kao što je infekcija. To se može učiniti pomoću alternativa za osobne posjete bolnicama (kao što su telefonske ili video konzultacije) ako je opcija dostupna. U mnogim slučajevima moguće je upravljati relapsima kod kuće.
Korištenje steroida za liječenje relapsa treba pažljivo razmotriti i koristiti samo za ozbiljne slučajeve relapsa. Postoje neki dokazi da je primanje steroida u velikim dozama prije pojave COVID-19 povećava rizik od ozbiljnije infekcije koja zahtijeva posjet bolnici. Gdje je to moguće, odluku treba donijeti neurolog s iskustvom u liječenju MS-a. Osobe koje primaju steroide za liječenje relapsa trebale bi biti posebno oprezne i možda bi trebalo razmotriti samoizolaciju najmanje mjesec dana kako bi smanjile rizik od COVID-19. Osobe s MS-om trebale bi i dalje sudjelovati u rehabilitacijskim aktivnostima i ostati aktivne koliko god moguće tijekom pandemije. To se može učiniti putem udaljenih sesija tamo gdje su dostupne ili u ustanovama sve dok poduzimaju sigurnosne mjere kako bi ograničili širenje COVID-19. Osobe koje brine njihovo mentalno zdravlje trebale bi potražiti savjet od svog liječnika.
Cjepivo protiv gripe
Cjepivo protiv gripe sigurno je i preporučuje se osobama s MS-om. Za zemlje koje ulaze u sezonu gripe preporučujemo osobama s MS-om primanje sezonskog cjepiva protiv gripe tamo gdje je dostupno.
Cjepivo protiv SARS-CoV-2
Trenutno nema dovoljno podataka koji bi mogli dati podatke na koji način različita SARS-CoV-2 cjepiva djeluju bi u interakciji s MS-om ili s terapijama za modificiranje bolesti za MS. Čim podaci budu dostupni, objaviti ćemo ih.
Preporuke za djecu ili trudnice s MS-om
Trenutno nema konkretnih preporuka za žene s MS-om koje su trudne. Postoje općenite informacije o COVID-19 i trudnoći od Svjetske zdravstvene organizacije https://www.who.int/reproductivehealth/publications/emergencies/COVID-19-pregnancy-ipc-breastfeeding-infographics/en/. Nema posebnih savjeta za djecu s MS-om. Djeca s MS-om trebaju slijediti ove preporuke kao i odrasle osobe s MS-om.
MS neurologists and specialists
Professor Brenda Banwell, Chair of MSIF’s International Medical and Scientific Advisory Board (IMSB) –
University of Pennsylvania, USA
Professor Simon Broadley – Griffith University and Gold Coast Hospital, Queensland, Australia
Professor Olga Ciccarelli – Institute of Neurology, UCL, UK
Dr Huang Dehui – Chinese PLA General Hospital, China
Dr Fernando Hamuy Diaz de Bedoya, President of LACTRIMS – Universidad Nacional de Asuncion,
Paraguay
Professor Andrew Chan – Bern University Hospital, Switzerland
Professor Jeffrey Cohen, President of ACTRIMS – Cleveland Clinic Mellen Center for MS, USA
Dr Jorge Correale, Deputy Chair of MSIF’s IMSB – FLENI, Argentina
Professor Giancarlo Comi – IRCCS Ospedale San Raffaele, Italy
Professor Kazuo Fujihara, President of PACTRIMS – Fukushima Medical University School of Medicine,
Japan
Professor Gavin Giovannoni, Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary
University of London, UK
Professor Bernhard Hemmer, President of ECTRIMS – Technische Universität München, Germany
Professor Joep Killestein, Amsterdam UMC, Netherlands
Professor Daphne Kos, President of RIMS – KU Leuven, National MS Center Melsbroek, Belgium
Dr Céline Louapre – Sorbonne Université, France
Professor Catherine Lubetzki – ICM, France
Professor Aaron Miller – Chairman, National Medical Advisory Committee, National MS Society (US);
Icahn School of Medicine at Mount Sinai, USA
Dr Mohammad Ali Sahraian- MS Research Center, Neuroscience Institute, Tehran University of Medical
Sciences, Iran
Professor Marco Salvetti – Sapienza University, Italy
Dr Joost Smolders – ErasmusMC, Netherlands
Professor Per Soelberg Sørensen – University of Copenhagen, Denmark
Professor Maria-Pia Sormani, on behalf of the Italian MuSC-19 study – University of Genoa, Italy,
Professor Bassem Yamout, President of MENACTRIMS – American University of Beirut Medical Center,
Lebanon
Professor Frauke Zipp, Johannes Gutenberg University Medical Center in Mainz, Germany
MSIF and its member organisations
Dr Clare Walton, Nick Rijke, Victoria Gilbert, Peer Baneke – MS International Federation
Phillip Anderson – MS Society (UK)
Pedro Carrascal – Esclerosis Múltiple España (Spain)
Dr Tim Coetzee, Dr Doug Landsman, Julie Fiol, Kathleen Costello – National MS Society (US)
Professor Judith Haas – Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft Bundesverband e.V (Germany)
Dr Kirstin Heutinck – Stichting MS Research (Netherlands)
Dr Pam Kanellis – MS Society of Canada
Elisabeth Kasilingam – European MS Platform
Dr Marc Lutz – La Société suisse de la sclérose en plaques (Switzerland)
Marie Lynning – Scleroseforeningen (Denmark)
Dr Julia Morahan – MS Research Australia
Dr Emmanuelle Plassart-Schiess – ARSEP Fondation (France)
Dr Paola Zaratin – Associazione Italiana Sclerosi Multipla Onlus (Italy)